In questa sezione alcune domande frequenti e relative risposte redatte a cura del dottor Pietro Cignini, ginecologo ed ostetrico. Gli esami da fare in gravidanza, le diverse tipologie di screening prenatali, e ancora temi quali la fertilità di coppia e la gravidanza sono affontati in maniera diretta e al tempo stesso comprensibile.
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Se già siete a conoscenza in anticipo di condizioni predisponenti una gravidanza a rischio o semplicemente si vuole fare del tutto per evitare una gravidanza ad alto rischio si possono prendere delle precauzioni. Per esempio:
• Pianificare una visita preconcezionale. Se si pensa di iniziare una gravidanza, ci si può rivolgere al proprio ginecologo per iniziare a prendere una vitamina quotidianamente (Acido Folico) prenatale e raggiungere un peso normale prima di rimanere incinta. Se si è affetti da una patologia (diabete, ipotiroidismo, ipertensione ecc), potrebbe essere necessario un aggiustamento della terapia per prepararsi al meglio ad intraprendere una gravidanza.
• Eseguire con periodicità dei controlli. Le visite prenatali durante la gravidanza possono aiutare a monitorare la salute materna e la salute del bambino. A seconda delle circostanze, si potrebbe fare riferimento ad uno specialista in genetica, pediatria o in altri settori. La gestione multidisciplinare nelle gravidanze a rischio è fondamentale per un risultato finale ottimale.
• Seguire una dieta sana. Durante la gravidanza, è necessaria la supplementazione di acido folico secondo le indicazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Altri micronutrienti come, calcio, ferro saranno supplementati solo nei reali casi di necessità. Consultate il vostro medico se esistono delle particolari esigenze nutrizionali a causa di una condizione di salute, come il diabete.
• L'aumento di peso. Il guadagno di peso ottimale in gravidanza è un mezzo per dare benessere e salute al proprio bambino – e a rendere più facile la perdita dei chili di troppo dopo il parto. Un aumento di peso di circa 11 a 13 kg è spesso raccomandato per le donne che hanno un peso sano prima della gravidanza. Se ci si trova in sovrappeso prima della gravidanza, la crescita durante la gravidanza dovrà essere inferiore.
• Evitare le sostanze a rischio. Se si fuma, smettere. Alcol e droghe illegali sono off-limit. Occorre consultare il proprio ginecologo per capire se i farmaci che si assumono o gli integratori sono compatibili con la gravidanza
In assenza di patologie particolari, i controlli durante la gravidanza riguardano prevalentemente appuntamenti periodici da suddividersi nel corso delle varie settimane.
5-12 settimane. Il primo appuntamento andrebbe pianificato prima di 12 settimane di gravidanza in modo che si possa pianificare la cadenza delle visite. In questa prima fase, una volta accertata la gravidanza attraverso la dimostrazione di un embrione vivo e vitale, normalmente con una ecografia, provvederà a dare dei consigli di natura generale. Verranno prescritte le prime analisi del sangue volte allo studio del gruppo sanguigno e fattore Rh della mamma insieme ad analisi di funzionalità epatica e renale, coagulazione. Si eseguirà anche lo screening delle talassemie. Importante sarà la valutazione delle riserve di ferro ed emoglobina materne fondamentali per il trasporto di ossigeno al feto e necessari per la sua crescita. Infine sarà importante studiare anche la presenza di immunità nei confronti di alcune malattie infettive che vanno raggruppate nell'acronimo TORCH (Toxoplasmosi, Rosolia, Citomegalovirus, Herpes). Laddove non sia dimostrata una protezione queste andranno ripetute tutte le settimane. Infine a queste si debbono aggiungere lo studio delle Epatiti B, C e del virus dell'HIV per valutare il rischio di trasmissione verticale al bambino.
In Italia inoltre per legge debbono essere eseguiti anche lo studio della sifilide e gonorrea con il test su sangue materno. A chiudere questa prima tranche di analisi verranno prescritte anche l'esame delle urine nelle quali si potrà evidenziare una eventuale infezione urinaria da trattare con antibiotici. Durante la raccolta dell'anamnesi generale si andrà poi alla valutazione del rischio di ricorrenza o insorgenza di alcune problematiche della gravidanza come il diabete gestazionale o l'ipertensione gestazionale. Di particolare importanza sarà monitorare il guadagno di peso durante la gravidanza. Esso è legato all'indice di massa corporea iniziale: la donna sottopeso dovrà ingrassare almeno 13-14 kg mentre la donna obesa dovrà dimagrire.
10-14 settimane. A metà-fine del primo trimestre si eseguirà una datazione più accurata della gravidanza su base ecografica, stabilendo l'epoca gestazionale effettiva sulla base della grandezza del bambino. La coppia dovrà essere edotta sulle possibilità diagnostiche delle eventuali anomalie cromosomiche (come la Sindrome di Down) e genetiche fetali. La coppia gode del principio di autodeterminazione, basato però sulla corretta informazione.
Pertanto dovranno essere descritti i limiti e le finalità dei test di screening probabilistici come la Translucenza Nucale associata a un prelievo di sangue (Bi-test) o il più recente DNA fetale su sangue materno. Occorrerà essere chiari sulla natura probabilistica di tali test, che necessiteranno di conferma in caso di risposta positiva con i test diagnostici amniocentesi e villocentesi. La villocentesi verrà eseguita proprio dalla 11 alla 14 settimana. L'amniocentesi dalla 16 alla 18 settimana. Lo studio ecografico precoce in questa epoca se condotto da operatori esperti è in grado di fornire informazioni preziosissime sulla anatomia fetale. Prescrivere l'acido folico per la prevenzione dei difetti del tubo neurale secondo il dosaggio suggerito dall'OMS di 0,4 mg al giorno per tutto il primo trimestre.
14-20 settimane. Laddove la coppia non abbia eseguito test di screening, sarà possibile eseguire un test di screening ecografico per la Sindrome di down basato anch'esso su una ecografia ed un eventuale prelievo di sangue. L'attendibilità di questo test è più bassa (65-70%) rispetto al test combinato NT e Bitest del primo trimestre (85-90%). Dalla 16 settimana sarà possibile eseguire l'amniocentesi. Oltre allo studio dei cromosomi è possibile studiare malattie genetiche quali la fibrosi cistica, la sordità congenita, l'X-Fragile e la distrofia muscolare di Duchenne. A questo appuntamento si controlleranno i risultati degli esami ematologici. Se i livelli di ferro sono bassi, si può raccomandare di prendere integratori di ferro.
19-21 settimane. Si esegue lo screening morfologico delle anomalie fetali. È un esame molto complesso ed accurato condotto di solito da operatori esperti di medicina materno fetale. In casi dubbi vi è la possibilità di eseguire un ecocardiografia fetale. Questo esame viene anche consigliato nelle gravidanze gemellari e in casi di familiarità per malformazioni cardiache.
25-28 settimane. Si prescriverà lo screening per il diabete gestazionale. Alla positività seguirà un approccio nutrizionale adeguato ed attività fisica. Se necessario seguirà una terapia farmacologica a base di Metformina o nei casi resistenti a terapia con insulina.
32-34 settimane. Solo nel caso della prima gravidanza si eseguirà l'ecografia per stabilire un peso fetale stimato. Sarà importantissimo anche stabilire la posizione della placenta che non ostacoli il passaggio del feto attraverso il collo dell'utero (previa) e la quantità di liquido amniotico. E verificare la presenza di un bambino grande per epoca gestazionale. Gli esami sanguigni a questa epoca non prevedono particolari approfondimenti se non quelli routinari.
36-40 settimane. Gli appuntamenti si intensificano ogni due settimane. Saranno prescritti i tamponi vaginali e rettali per la ricerca dello streptococco beta emolitico. Dalla 38 settimane è possibile iniziare i monitoraggio cardiotocografici che danno una buona indicazione del benessere fetale. Solamente nel caso di gravidanze a rischio, assieme alla cardiotocagrafia si eseguirà il monitoraggio biofisico per verificare meglio il benessere fetale.
A volte una gravidanza a rischio è il risultato di una condizione medica presente prima della gravidanza. In altri casi, una condizione medica che si sviluppa durante la gravidanza determinata da problematiche materne o fetali causa una gravidanza ad alto rischio. Una gravidanza a rischio può essere stressante. Una gravidanza ad alto rischio potrebbe rappresentare una sfida prima, durante o dopo il parto. Se ci si trova davanti ad una gravidanza a rischio o ad alto rischio, saranno necessarie una serie di controlli o di cure per tutta la gravidanza. Alla luce di quanto detto è fondamentale comprendere ciò che determina un alto rischio durante la gravidanza, e cosa si può fare per prendersi cura di della mamma e del bambino.
Fattori specifici che potrebbero contribuire a una gravidanza ad alto rischio includono:
• Età materna avanzata. Rischi sono più elevati per le madri di età maggiore ai 35
• Scelte di vita. Fumare sigarette, bere alcolici e uso di droghe illegali può mettere una gravidanza a rischio.
• La storia ostetrica pregressa. Un taglio cesareo, un bambino di basso peso alla nascita o una nascita pretermine - nascita prima di 37 settimane di gravidanza - potrebbe aumentare i rischi per le gravidanze successive. Altri fattori di rischio includono una condizione genetica del feto, una storia familiare di malattie genetiche, una storia di aborto o la morte di un bambino subito dopo la nascita.
• Condizioni pre-esistenti. Patologie croniche - quali il diabete, l'ipertensione arteriosa e l'epilessia – causano un aumento del rischio. Una malattia del sangue, come l'anemia, una infezione materna (CMV, Toxoplasmosi ecc) o una condizione di base di salute mentale possono aumentare i rischi in gravidanza.
• Complicazioni durante la gravidanza. Varie complicazioni che si sviluppano durante la gravidanza comportano rischi, come ad esempio problemi placentari, uterini ed a carico della cervice uterina. Esiste inoltre una condizione molto spesso sottovalutata come l'iperemesi gravidica che continua oltre il primo trimestre che può causare notevoli problemi materni. Altre preoccupazioni possono nascere anche in presenza di molto liquido amniotico (polidramnios) o dinnanzi ad una sua riduzione (oligoidramnios), in presenza di una restrizione della crescita fetale; la sensibilizzazione Rh (Rhesus) - una condizione potenzialmente grave che può verificarsi quando il gruppo sanguigno è Rh negativo e il gruppo sanguigno del bambino è Rh positivo.
• Gravidanza Multipla. I rischi sono più elevati per le donne che aspettano gemelli.
• Gravidanza oltre il termine. Potrebbero insorgere dei problemi se la gravidanza continua troppo a lungo oltre la data di scadenza.
Qualora fossero necessarie delle analisi clinico diagnostiche, come nel caso di gravidanze ad alto rischio, si potrebbero prendere in considerazione vari test o procedure in aggiunta a test di screening prenatali di routine. A seconda delle circostanze, il ginecologo potrebbe raccomandare:
• Ecografia specialistica o mirata. Questo tipo di ecografia fetale ha vari obiettivi come lo studio di una accrescimento anomalo o sospetto di malformazioni fetali.
• L'amniocentesi. Durante questa procedura, un campione del liquido che circonda e protegge il bambino durante la gravidanza (liquido amniotico) viene prelevato dall'utero. Tipicamente fatto dopo la settimana 15 di gravidanza, l'amniocentesi è in grado di identificare alcune condizioni genetiche e cromosomiche molto importanti.
• Prelievo dei villi coriali (CVS). Durante questa procedura, un campione di cellule viene prelevato dalla placenta. Tipicamente fatto tra le settimane 10 e 12 di gravidanza, CVS in grado di identificare alcune condizioni genetiche e cromosomiche al pari dell'amniocentesi.
• Cordocentesi. Questo test, anche conosciuto come il prelievo di sangue ombelicale percutaneo, è un test altamente specializzato prenatale in cui viene prelevato un campione di sangue fetale dal cordone ombelicale. In genere eseguita dopo 18 settimane di gravidanza, il test è in grado di identificare condizioni cromosomiche, malattie del sangue ed infezioni.
• Misura della lunghezza della cervice uterina. Il ginecologo può eseguire una ecografia per misurare la lunghezza della cervice durante le visite prenatali periodiche per determinare se si è a rischio di parto pretermine.
• Le prove di laboratorio. Eseguire un tampone delle secrezioni vaginali per verificare la presenza di fibronectina fetale - una sostanza che agisce come un collante tra il sacco fetale e il rivestimento dell'utero. La presenza di fibronectina fetale potrebbe essere un segno di parto pretermine.
• Profilo biofisico. Questo test prenatale viene utilizzato per controllare il benessere fetale. Il test combina monitoraggio della frequenza cardiaca fetale ed ecografia fetale.
L'attività fisica durante la gravidanza e post partum, se non presenti controindicazioni di base, è assolutamente auspicabile e raccomandata. L'American College of Obstetrics and Gynecology ha individuato in 150 i minuti di attività fisica a settimana da eseguire in questo periodo che può essere chiaramente suddiviso nei 7 giorni come meglio si crede.
L'attività fisica post partum potrà essere ripresa gradualmente, secondo anche i livelli personali di affaticabilità, senza esagerare incrementando di volta in volta i tempi degli esercizi. Sono chiaramente da escludere sport di contatto e che determinano debito di ossigeno.
Quindi camminare, nuotare o anche cyclette sono raccomandabili. Un altro fattore che può influenzare la ripresa della attività fisica post partum è la modalità del parto: nel parto spontaneo si può riprendere sin da subito anche l'attività degli addominali e del pavimento pelvico per prevenire eventuali disturbi di incontinenza. Nel cesareo si consiglia di attendere almeno 1 mese e mezzo, periodo della visita programmata per valutare col proprio medico la ripresa della attività fisica.